תשלום תגמולי ביטוח המגיעים בגין פוליסת ביטוח "דרכונית לאומית"

מבוא

1.                  1.             בפניי תביעת התובעת כנגד הנתבעות לתשלום, בין היתר, של תגמולי ביטוח, המגיעים לה, לטענתה, בגין פוליסת ביטוח המכונה בשם "דרכונית לאומית" (להלן: " הפוליסה").

2.                  2.             הנתבעת מס' 1 - חברה לביטוח בע"מ (להלן: " כלל"), הפיקה לתובעת את הפוליסה. הפוליסה הייתה בתוקף בתקופה שמיום 22.2.02 ועד ליום 20.8.02.

3.                  3.             הנתבעת מס' 2 - קופת חולים (להלן: " קופ"ח") הוסמכה ע"י המבטחת לטפל בתביעת התובעת לקבלת תגמולי הביטוח.

4.                  4.             לטענת התובעת, בתאריכים 18 - 22 לחודש מאי 2002, קיבלה טיפולים ועברה בדיקות בבתי חולים בלוס אנג'לס (סה"כ 3 מוסדות רפואיים - יקראו להלן: " ביה"ח). הטיפולים והבדיקות בוצעו בשל כאבי ראש עזים שתקפו את התובעת והם כוללים, בין השאר, צילומי סי.טי., אינפוזיות וזריקות. הטיפולים בוצעו עד שעות הערב המאוחרות, ובסיומם שוחררה התובעת, לבקשתה, מביה"ח ולנה בבית אחיה שהתגורר בסמוך.

5.                  5.             התובעת נדרשה לשלם לביה"ח את הוצאות הטיפולים. התובעת הפנתה את הדרישות אל הנתבעות. הנתבעות פרעו חלק בלבד מההוצאות, ומסרבות לפרוע את היתרה בסך של 10,200$. מוסיפה וטוענת התובעת כי במחדלן זה הפרו הנתבעות את הפוליסה, ועל כן, עליהן לפצותה בגין הנזקים שנגרמו לה עקב כך, לרבות הפסקת לימודיה בארה"ב.

6.                  6.             לטענת הנתבעות, תקרת הכיסוי עפ"י הפוליסה הינה 2,000$.

7.                  7.             מסתבר כי המבטחת בפועל על פי הפוליסה הינה קופ"ח וכי "כלל " מופיעה "בפרונט" בהיותה מבטחת על פי דין, שכן קופ"ח אינה מבטחת על פי דין.

כן הסתבר כי תגמולי הביטוח לרבות כל ההוצאות משולמים על ידי קופ"ח ולא על ידי "כלל". כמו-כן הובר כי "לאומית קייר" שירותי רפואה פעילה 2200 בע"מ (להלן: "לאומית קייר") מנהלת בשם קופ"ח את המו"מ עם המוסדות הרפואיים בחו"ל לתשלום ההוצאות הרפואיות הנגרמות למבוטחים.

8.                  8.             במהלך שמיעת הראיות הוברר כי "לאומית קייר" זכאית לקבל מקופ"ח עמלה בגין הקטנת דרישות חוב של מוסדות רפואיים בחו"ל במסגרת מו"מ המנוהל עמם.

9.                  9.             פסה"ד ניתן לאחר ששמעתי בישיבת יום 28.9.06 את חקירותיהם הנגדיות של התובעת, אביה של התובעת (להלן: " האב") ומר חיים קוץ - מי ששימש בתקופה הרלוונטית כמבקר פנימי של קופ"ח (להלן: " מר קוץ").

כן עיינתי במסמכים שהוגשו ע"י הצדדים, לרבות תצהירי עדויותיהם הראשיות של העדים. כמו כן, שמעתי בישיבת יום 26.6.06 את סיכומיהם בע"פ של ב"כ בעלי הדין.   

10.              10.         כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור אלא אם נאמר אחרת.

גדר המחלוקות

11.              11.         הצדדים חלוקים בשאלה מהי תקרת תגמולי הביטוח בגין ההוצאות - 2,000$ כטענת הנתבעות, או 15,000$ כטענת התובעת. היה והדין עם התובעת - יש מקום לדון בשאר השאלות השנויות במחלוקת.

12.              12.         להלן המחלוקות הנוספות שבין הצדדים:

·               ·               האם הנתבעות הפרו את הפוליסה.

·               ·               אם כן- האם התובעת זכאית לפיצוי בגין הפרת הפוליסה ע"י הנתבעות.

·               ·               האם התובעת הפסיקה לימודיה בארה"ב ושבה לארץ בשל החובות שנותרה חייבת לביה"ח, ואם כן, האם מגיע לה פיצוי בגין כך.